(서식 5 - 1호)

번호		지방회				교회	예수교대한성결교회 총회
사진				성명		(한글) ㊞					(영문)			(한문)
				생년월일		년 월 일		핸드폰						직분
				교회명				교회전화					E-mail
				교회주소									자택전화
				자택주소									FAX
목사	안수년월일					년 월 일		제 회 총회 제 회 지방회 교회(장소)
전도사	청빙승인년월일					년 월 일		제 회 지방회 교회(장소)
장로	장립년월일					년 월 일		제 회 지방회 교회(장소)
가족 사항	관계		성명			생년월일	학력		학력	일자			교육과정
유지재단			출연여부			은급재단	가입여부		납입금액			유지비	납입현황		월정액
교단(교회) 경력									일반(사회) 경력
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