공 적 조 서
<앞면>
성 명	(									한자		)
주 민 등록번호								―
(생년월일)											연 락 처
본 적 (국 적)
주 소
소 속						직 분											직 업
지방회 교회
공 적 요 지 (50자 내외)
추 천 인
소 속	지방회 교회								직 분
연 락 처									성 명
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 200 년 월 일 직 분 : 성 명 : □

예수교대한성결교회 총회

<뒷면>
주 요 학 력 및 경 력
년 월 일	이 력	년 월 일	이 력
과 거 포 상 기 록 (훈장·포장·표창별로 기록)
년 월 일	내 용	년 월 일	내 용
공 적 사 항

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